Aanmedlingsformulier

Wat leuk dat je je wilt aanmelden!


Om je zo goed mogelijk te kunnen helpen en begeleiden heb ik een aantal vragen voor je.

Beveiligd
Survio
Maak een enquête

Algemene vragen

1

Voor- en achternaam

2

Geboorte datum

3

Adres

4

Telefoonnummer

5

mailadres

Maak een enquête

Doelen

6

Wat is je doel M.B.T gezondheid?

7

Waarom wil je dit doel behalen?

8

Wat is er volgens jou nodig om dit doel te behalen?

Maak een enquête

Voeding

9

Hoeveel maaltijden eet je gemiddeld op een dag?

Selecteer één antwoord
10

Sla je vaak je ontbijt over?

Selecteer één antwoord
11

Hoeveel groenten eet je gemiddeld per dag

Selecteer één antwoord
12

Gebruik je supplementen zo ja, welke?

13

Heb je bepaalde allergieën of intoleranties?

Zo ja welke?
14

Gebruikt u medicijnen?

Zo ja, welke en hoeveel?
15

Heeft u enige vorm van implantaten?

Zoals een kunstheup, knie, borstimplantaten
Maak een enquête

Activiteiten

16

Hoeveel uur beweeg je gemiddeld per dag

Selecteer één antwoord
17

Hoe vaak sport je per week?

Selecteer één antwoord
18

Welke sport(en) beoefen je?

Maak een enquête

Hormonale klachten

19

Heeft u een te hoog vetpercentage?

1 = nooit of geen last van, 5 = altijd of veel last!
20

Heb je regelmatig last van vermoeidheid?

21

Heb je weinig eetlust?

22

Heb je last van haaruitval?

23

Heb je last van huidaandoeningen? (acne, eczeem, psoriasis)

24

Houd je veel vocht vast?

25

Heb je last van obstipatie of PDS

26

Heb je een laag libido?

27

Ervaar je regelmatig een opgejaagd gevoel of stress?

28

Heb je vooral 's avonds trek in koolhydraten?

29

Ben je vaak moe na het eten van een maaltijd?

30

Merk je een afname in spiermassa?

31

Herstel je slecht van dagelijkse activiteiten?

32

Voel je je regelmatig neerslachtig?

33

Heb je regelmatig last van eetbuien?

34

Heb je regelmatig last van maagzuur?

Maak een enquête

Privé situatie

35

Heb je kinderen zo ja, hoeveel?

36

In welke leeftijdscategorie zitten je kinderen?

Selecteer één of meer antwoorden
37

Wat is je relatie status

Selecteer één antwoord
Maak een enquête

Rust

38

Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?

Selecteer één antwoord
39

Maak je een planning voor je maaltijden?

Selecteer één antwoord
40

Hoe vaak neem je een momentje voor jezelf?

Selecteer één antwoord
Maak een enquête

Algemene informatie voor instellen van 'Vytal' (de voedingsapp)

41

Wat is je huidige gewicht?

Als je het niet precies weet mag je een schatting maken.
42

Wat is je lengte?

43

Wat voor werk doe je?

Zittend beroep, matig intensief, intensief
44

Hoeveel uur werk je per week?

45

Hoe actief ben je in je vrije tijd?

Niet actief, matig actief, erg actief
Maak een enquête