.

Vstupní dotazník ke konzultaci Aromaterapie

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
1

Jméno a příjmení

2

Datum narození

Vyberte datum
3

Pracovní pozice - zaměstnání

4

Zdravotní stav - vypište alergie, chronické nemoci, akutní stav

5

Vypište, jaké berete léky a doplňky stravy

6

Sportujete? (např. běh, joga, pilates, silový trénink, rychlá chůze atd.)

Vyberte jednu odpověď
7

Používáte aromaterapii (esenciální oleje) ve svém každodenním životě?

Vyberte jednu odpověď
8

Pokud již aromaterapii používáte, vypište, jaké máte esenciální oleje včetně značky

9

Je něco, co aktuálně potřebujete řešit? (např. stres, nemoci, únava, nespavost, hormonální nerovnováha atd.)

10

Používáte v domácnosti přírodní čističe? (např. přírodní mýdlo, přírodní mycí prostředek na nádobí, přírodní prací gel atd?)

Vyberte jednu odpověď
11

Prostor pro vaši poznámku, dotaz