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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL GRATUITA

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

Por favor, informe seu nome completo

2

Qual a sua altura exata?

3

Qual o seu peso atual?

4

Qual o seu tipo sanguíneo?

5

Qual horário geralmente desperta?

6

Você toma café da manhã?

Selecione uma ou mais respostas
7

Você faz um lanche intermediário entre café da manhã e almoço?

Selecione uma ou mais respostas
8

Você almoça ou jejua?

Selecione uma ou mais respostas
9

Você faz lanche da tarde?

Selecione uma ou mais respostas
10

Você janta? Se sim, indique como.

Selecione uma ou mais respostas
11

Você ceia antes de dormir?

Selecione uma ou mais respostas
12

Qual horário geralmente adormece?

13

Pratica atividades fisícas em qual regularidade?

14

Tem controle da própria alimentação?

Selecione uma ou mais respostas
15

Você tem ansiedade?

Selecione uma ou mais respostas
16

Você tem depressão?

Selecione uma ou mais respostas
17

Possui ou já teve alguma condição de saúde em particular? Qual? explique.

18

Tem histórico na família de diabetes, pressão alta ou cancer?

Selecione uma ou mais respostas
19

Tem vida sexual ativa?

Selecione uma ou mais respostas
20

Qual frequência come verduras?

21

Qual frequência come legumes?

22

Qual frequência come proteínas?

23

Qual frequência come carboidratos?

24

Qual frequência come gordura?

25

Qual frequência consome açucar?

26

Qual frequência come massas?

27

Qual frequência bebe bebidas gaseificadas?

28

Qual frequência bebe bebidas industrializadas?

29

Quantos litros de água bebe aprox em um dia?

30

Faz suplementação alimentar?

Selecione uma ou mais respostas
31

Sofre de retenção de líquido?

Selecione uma ou mais respostas
32

Possui gordura localizada? Se sim, aonde?

33

Possui celulite, flacidez ou estria?

Selecione uma ou mais respostas
34

Faz uso de medicação contínua? Qual?

35

Com qual regularidade faz cocô?

36

Discorra sobre a sua rotina atual. Importante para uma ficha mais precisa.

Ex: saio para trabalhar de manhã, vou almoçar em restaurante, volto ao trabalho, depois vou para casa, dou atenção aos filhos, faço comida, vou para academia, assisto tv e depois durmo.