Anamnese vragenlijst

Beste heer of mevrouw,

Neem alstublieft 15 tot 30 minuten de tijd om deze vragenlijst in te vullen.

Alvast dank voor uw medewerking.

Beveiligd

Survio

Maak een enquête

Intake energetische behandeling/ YIN

Algemene informatie

1

Geboortedatum

Selecteer een datum

2

Beroep

3

Lengte

Gebruik alleen cijfers

4

Gewicht

Gebruik alleen cijfers

5

Hoofdklacht

Beschrijf beknopt uw belangrijkste medische klacht:

6

Heeft u nog andere klachten?

7

Geef de aard van de klacht aan

Kies één antwoord

Acuut

Chronisch

8

Wanneer zijn de klachten begonnen?

Datum of weken/ maanden/ jaren geleden

9

Is er een klinische diagnose vastgesteld?

Zo ja, licht toe

10

Kunt u uw klachten in verband brengen met een bepaalde oorzaak?

Zo ja, licht toe

11

Hoe schaalt u uw belangrijkste klacht in?

Schaal 1 tot 10. 10= meest ernstig

Enquête maken

Anamnese vragenlijst

Geboortedatum

Beroep

Lengte

Gewicht

Hoofdklacht

Heeft u nog andere klachten?

Geef de aard van de klacht aan

Wanneer zijn de klachten begonnen?

Is er een klinische diagnose vastgesteld?

Kunt u uw klachten in verband brengen met een bepaalde oorzaak?

Hoe schaalt u uw belangrijkste klacht in?

Vermeldt belangrijke of relevante ziekten die u doorgemaakt heeft, samen met uw leeftijd op dat moment:

Heeft u vermeldenswaardige chirurgische ingrepen ondergaan?

Heeft u wel eens letsel opgelopen met blijvende gevolgen (bijvoorbeeld slag, stoot, val)?

Heeft u in de laatste vijf jaar antibiotica gebruikt?

Bent u in verband met behandeling of diagnose aan radiologische straling blootgesteld of heeft u chemotherapie ondergaan?

Komen er in uw familie erfelijke of familiaire aandoeningen voor?

Bij een ingevulde 'ja' hierboven, licht dan kort toe

Loopt u gemakkelijk infecties op?

Lijdt u aan enige vorm van acute allergie (met risico op een anafylactische shock)?

Lijdt u aan een vorm van overgevoeligheid of intolerantie?

Lijdt u aan allergische luchtwegaandoeningen (astma, rhinitis, overmatig niezen)?

Lijdt u aan allergische huidaandoeningen (eczeem, psoriasis)?

Gebruikt u medicatie in verband met allergieën of overgevoeligheden?

Heeft u vullingen of andere tandheelkundige constructies in uw mond?

Heeft u enige vreemde materialen in uw lichaam (bijvoorbeeld gewrichtsprotheses)?

Heeft u huisdieren?

Bent u mogelijk blootgesteld geweest aan microbiële besmettingsbronnen op buitenlandse reizen in de laatste vijf jaar? (tropische ziekten, parasieten in het spijsverteringskanaal, giftige, teken-/ insectenbeten)?

Bovenstaand ja geantwoord? Licht hieronder kort toe

Hoe lang duurt het gemiddeld voor u in slaap valt?

Hoelaat gaat u gemiddeld naar bed?

Hoe laat staat u gemiddeld op?

Hoe goed kunt u ‘s nachts doorslapen?

Lijdt u aan slapeloosheid?

Heeft u wel eens last van nachtmerries?

Hoelang is uw gemiddelde slaapduur

Wordt u uitgerust wakker?

Heeft u wel eens last van nachtzweten?

Heeft u last van bedplassen?

Wat is de frequentie van u toiletbezoek?

Op welk tijdstip van de dag heeft u meestal ontlasting?

Hoe is de samenstelling?

Wat is de kleur van uw ontlasting?

Heeft u wel eens last van pijn in de buikstreek of darmkrampen?

Heeft u wel eens last van bloed in de ontlasting?

Hoe kunt u de geur van uw ontlasting het best omschrijven?

Heeft u last van winderigheid?

Heeft u wel eens last van constipatie?

Heeft u wel eens last van diarree?

Gebruikt u laxeermiddelen?

Gebruikt u andere medicijnen in verband met uw spijsverteringskanaal?

Hoe vaak plast u gemiddeld per dag?

Moet u ’s nachts uit bed om te plassen?

Wat is de gebruikelijke kleur van uw urine?

Heeft u last van regelmatig terugkerende blaasontstekingen?

Heeft u last van moeilijke urinelozing of een onvermogen om volledig uit te plassen?

Heeft u last van niet productieve aandrang tot urineren, van een geïrriteerde blaas of van urinaire incontinentie?

Gebruikt u diuretica?

Gebruikt u andere medicatie met in verband met uw urinewegen?

Hoe beoordeelt u uw geheugencapaciteit sinds de aanvang van uw klachten?

Hoe beoordeelt u uw concentratievermogen?

Hoe beoordeelt u uw emotionele stabiliteit?

Hoe goed kunt u zich in het algemeen in lastige situaties redden?

Heeft u wel eens last van hoofdpijn of migraine?

Heeft u last van de volgende neurologische klachten?

Gebruikt u enige medicatie in verband met een neurologische aandoening?

Transpireert u gemakkelijk tijdens sporten en lichamelijke inspanning?

Transpireert u gemakkelijk bij warm weer en in een warme omgeving?

Bent u overgevoelig voor bepaalde klimaatomstandigheden?

Gebruikt u enige medicatie in verband met uw hormoonhuishouding?

Gebruikt u anticonceptie?

Weet u uw bloeddrukwaarden zoals officieel geregistreerd door een zorgverlener?

Heeft u het snel koud?

Heeft u snel last van koude handen of voeten?

Lijdt u aan arteriosclerose?

Hebt u een verhoogde cholesterolspiegel?

Heeft u enige andere aandoeningen in verband met uw bloedsomloop?

Gebruikt u medicatie in verband met uw bloedsomloop?

Heb je een vraag hierboven met 'ja' beantwoord, licht kort toe