Ankieta przed zabiegiem jonoferazy na dłonie i stopy

Proszę podać swoje imię i nazwisko.

Proszę podać numer telefonu kontaktowego.

Proszę wybrać rodzaj zabiegu.

Proszę opisać swoje aktualne dolegliwości lub problemy zdrowotne.

Proszę wymienić produkty, które Państwo stosują w celu wspomagania leczenia.

Proszę wypełnić poniższą tabelę po wykonaniu zabiegu jonoferazy.

Proszę opisać wszelkie przeciwskazania do planowanego zabiegu jonoferazy.

Proszę podać liczby dotyczące mocy na dłonie i nogi.

Proszę podać dzień tygodnia związany z danymi dotyczącymi mocy na dłonie i nogi.

Proszę ocenić moc na dłonie w skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza najmniejszą moc, a 10 największą moc.

Proszę ocenić moc na nogi w skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza najmniejszą moc, a 10 największą moc.