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Historia clinica nutricion

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
Survio
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HISTORIA DIETETICA
1

NOMBRE

2

FECHA DE NACIMIENTO

3

EDAD

Utilice sólo dígitos
4

TELEFONO

Utilice sólo dígitos
5

OCUPACION

6

ESTADO CIVIL

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7

Tiene usted familiares con las siguientes enfermedades?

Seleccione que enfermedades padecen o padecieron sus familiares, contemplando a: abuelos, tios, primos, padres y hermanos.
8

Aqui puede especificar que enfermedades y que familiar padece su familiar.

En caso de que alguno de sus familiares padezca otra enfermedad tambien especificar cual es y que familiar.
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9

Señala la/s enfermedades que padece

Seleccione una o más respuestas
10

Seleccione si alguno de estos sintomas los ha presentado en el último mes

Seleccione una o más respuestas
11

Consumo de sustancias bioactivas

Seleccione una o más respuestas
12

Por favor, seleccione que tipo, que frecuencia y en que cantidad consume las sustancias bioactivas.

En caso de consumir alguna sustancia de las anteriores mencionadas, aqui debe registrar la forma de consumo y que sustancia es. En caso de no consumir solo escriba "NEGADAS"
13

PADECIMIENTO ATUAL Y TERAPEUTICA (MEDICAMENTOS PREVIOS Y ACTUALES)

Especifique que padecimiento padece y que tratamiento lleva, por favor. En caso de no llevar ninguno escriba "NEGADAS"
14

Seleccione si hace uso de alguno de los siguientes medicamentos

Seleccione una o más respuestas
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15

Motivo de consulta

Aqui puedes desglosar porque razon acudiste a consulta y cuales son tus objetivos
16

Haz realizado anteriormente alguna dieta o intento?

En la opcion que dice otra puedes adicionar si tuviste resultados o no, y la razon de porque lo dejaste.
17

Numero de comidas al dia

Menciona cuantas veces comes, contando desayuno, colaciones, comida y cena.
18

Quien prepara los alimentos?

Aqui por favor explica si tú preparas tus aliementos, o alguien mas, incluso si todo es comprado o no se cuenta con el tiempo suficiente para preparar los alimentos usted mismo.
19

Cuantos dias a la semana consume alimentos fuera de casa?

Explique si es por gusto o por necesidad, por favor.
20

Consume algun alimento entre comidas?

En caso de que la respuesta sea si, en la opcion de otras explique cuales son las mas frecuentes.
21

Consume bebidas con azúcar?

En caso de que la respuesta sea positiva exprese cuales son
22

Cuantos litros de agua consume diariamente?

23

Consume algun suplemento o vitamina?

Describa porque lo utiliza o fue preescrito por un medico. Tambien adicione que es lo que consume, por favor. En caso de no consumir, solo escriba "NEGADO"
24

A que hora tiene mas hambre?

25

Ha modificado su alimentacion en los ultimos 6 meses?

(Por trabajo, estuido u otra actividad)
26

Su consumo de alimentos varia cuando esta triste, nervioso o ansioso?

En otra, especifique como lo ha cambiado si fuera el caso.
27

Presenta alguna de las siguientes situaciones?

Seleccione una o más respuestas
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28

En el ultimo mes ha realizado actividad fisica?

Seleccione una o más respuestas
29

Actividad fisica.

En el siguiente apartado explique que tipo de ejercio hace, cuantos dias a la semana, cuanto tiempo lo hace, por favor.
30

Cuantas horas de sueño tiene generalmente?

Utilice sólo dígitos
31

Cual es su peso habitual?

Utilice sólo dígitos
32

Cual ha sido su peso maximo?

Utilice sólo dígitos
33

Cual ha sido su peso minimo?

Utilice sólo dígitos
34

Cual de estos alimentos NUNCA consume?

35

Cual de estos alimentos A VECES consume?

Los consumo menos de 3 veces a la semana.
36

Cual de estos alimentos SIEMPRE consume?

Los consumo menos de 4 a 7 veces a la semana.
37

Es intolerante a algun alimento?

Por ejemplo, es intolerante a la lactosa, asi que su consumo de leche debe ser deslactosada. Favor de explicar.
38

Cual es su comida favorita?

Puedes añadir todo lo que usted prefiera, no solo un alimento. Puede ir desde verduras favoritas, frutas, cereales, carnes favoritas, leguminosasl, etc.
39

Alegias a aliementos.

40

Recordatorio de 24 horas.

Desglose, por favor, cuales son los alimentos que frecuentemente consume en un dia normal. Es decir, que desayunas, comes y cenas, si hace colaciones o no, en un dia ordinario, registralo.
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