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Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

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Codice CAREGIVER

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Data

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Sesso

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Età

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Stato civile

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6

Titolo di studio

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7

Occupazione

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8

La persona di cui si prende cura è:

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9

Chi abita in casa con lei?

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10

Utilizza abitualmente le seguenti tecnologie multimediali?

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11

Assume abitualmente

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PATIENT HEALTH QUESTIONNAIRE-9 (PHQ-9)

(Spitzer et al., 1999)


Il presente questionario è importante perché ci consente di fornirLe la miglior assistenza possibile. La Sue risposte ci aiuteranno a capire i problemi che Lei può avere. La preghiamo, perciò, di rispondere con la massima precisione possibile.

Durante le ultime due settimane, per quanti giorni...(Scelga cortesemente una risposta).

La scala di valutazione è la seguente:

0 = Mai

1 = Alcuni giorni

2 = Più della metà dei giorni

3 = Quasi tutti i giorni


12

1: Ha provato poco interesse o piacere nel fare le cose?

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13

2: Si è sentito/a giù di morale, depresso/a, senza speranze?

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14

3: Ha avuto problemi nell'addormentarsi, o nel rimanere addormentato, o ha dormito troppo?

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15

4: Ha avuto la sensazione di stanchezza o di poca energia?

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16

5: Ha avuto poco appetito o mangiato troppo?

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17

6: Si è sentito arrabbiato con sé stesso, o di essere un fallito, o di avere danneggiato sé stesso o la sua famiglia?

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18

7: Ha avuto difficoltà a concentrarsi su qualcosa, ad esempio leggere il giornale o guardare la TV?

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19

8: Ha avuto movimenti o parole talmente lenti da poter essere stati notati dagli altri. O, al contrario, è stato talmente irrequieto e instancabile, da muoversi molto più del solito?

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20

9: Ha pensato che sarebbe meglio essere morto, di farsi del male in qualche modo?

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21

Se il paziente riporta uno o più disturbi, chiedere quanto questi problemi abbiano reso difficile fare il suo lavoro, occuparsi delle sue cose a casa, stare insieme agli altri:

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22

Punteggio:

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GENERAL ANXIETY DISORDER-7 (GAD-7)

(Elaborato dai dottori Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke e colleghi)


È un questionario auto-compilato composto da 7 domande per la valutazione dell'ansia di stato. 

Nelle ultime due settimane, con quale frequenza le ha dato fastidio ciascuno dei seguenti problemi?

Scelga cortesemente una risposta.

La scala di valutazione è la seguente:

0 = Mai

1 = Alcuni giorni

2 = Per oltre la metà dei giorni

3 = Quasi ogni giorno


23

1: Sentirsi nervoso/a, ansioso/a o teso/a

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24

2: Non riuscire a smettere di preoccuparsi o a tenere sotto controllo le preoccupazioni

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25

3: Preoccuparsi troppo per varie cose

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26

4: Avere difficoltà a rilassarsi

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27

5: Essere talmente irrequieto/a da far fatica a stare seduto/a fermo/a

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28

6: Infastidirsi o irritarsi facilmente

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29

7: Avere paura che possa succedere qualcosa di terribile

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30

Punteggio totale:

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