.

Dotazník zdraví

Dobrý den,

věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
Survio
Zdravotní Kompas
1

Jméno a přijmení:

2

Telefon

3

Povolání

4

Úplná adresa bydliště (ulice, číslo popisné, město, PSČ)

5

Váš email:

6

Fb messenger (jméno pro komunikaci)

7

Věk

8

Datum, místo, čas narození

9

Míry: pas a boky

10

Váha, výška

Anamnéza

11

Za jaké časové období bych rád/a dosáhl/a cílové váhy:

12

Cíl, motivace, chci zhubnout/přibrat, v čem cítíte, že vám mohu pomoct

Jaké tři věci byste si přála během příštího měsíce zlepšit?
13

Co od této spolupráce potřebujete, aby pro Vás byla bezpečná a užitečná?

14

Zdravotní problémy:

15

Jste v současnosti v péči psychologa/psychiatra? (pokud ano, můžu po Vašem souhlasu sdílet základní informace, aby vše bylo v souladu, dlouhodobě udržitelné a ve spolupráci s odborníky?

Pokud ano, jak dlouho jste v péči? Intenzita sezení, doporučení, léky,…
16

která jídla/jednotlivé potraviny se Vám jí nejlépe a působí na Vás bezpečně?

17

existují potraviny nebo situace u jídla, které jsou pro Vás těžké nebo vyvolávají obavy?

18

Antikoncepce

Vyberte jednu nebo více odpovědí
19

Užívané léky

20

Užíváte nějaké doplňky výživy? Pokud ano, uveďte jaké:

21

Jakou částku jste ochotna investovat do svého zdraví, doplňků stravy?

22

Alergie, včetně alergie na léky a potraviny:

23

Kouříte:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
24

V případě, že ano, jak dlouho: a kolik cigaret denně:

25

Nejnižší hmotnost v dospělosti: ... kg. Ve věku: ... let.Nejvyšší hmotnost v dospělosti (kromě v těhotenství): ... kg. Ve věku: ... let.Kdy začala Vaše hmotnost stoupat?

26

Co mělo pravděpodobně největší vlivna vzestupu Vaší hmotnosti:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
27

Jiné: úraz, léky, nemoc: popište...

28

Stres (1-5)

5 je nejhorší --) deprese
29

Vyprazdňujete se denně, bez problémů?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
30

Prodělané operace:

31

Onemocnění a váha v rodině

Jídelníček a stravovací návyky

32

Kolikrát denně jíte:

33

Snídáte pravidelně, Která denní porce jídla je největší, V kolik hodin jíte naposledy, Sníte oběd a večeři rychleji než za 15 minut, ste s jídlem většinou hotovi dříve než ostatní, Sladíte cukrem nebo medem, Sladíte umělým sladidlem, Jíte pravidelně, Máte pocity hladu

Vyberte možnosti a napište do řádku
34

Co při jídle děláte?

Sledování televize: Koupání ve vaně: Práce s počítačem: Nakupování: Čtení: Oblékání:
35

Popiš své stravování obecně za poslední 3 měsíce

snídaně i večeře, kolikrát týdně jíš: ovoce, zeleninu, ryby, maso, sladkosti a jiné pochutiny
36

Uveďte své pocity a nálady,které Vám pomáhá řešit jídlo. (Např.: zlost, hněv, osamělost, odmítnutí, smutek, únava, nuda, deprese, provinilost)

37

Jaké jídlo tvoří velkou část vašeho jídelníčku:

Nedávám přednost žádnému jídlu Maso Uzeniny Tučná jídla Mléko a mléčné výrobky Sladkosti Ryby a mořské produkty Zelenina Ovoce Pekárenské výrobky Luštěniny
38

Které nápoje upřednostňujete:

voda, tonic, soda, pivo, minerálka, víno, cola, lihoviny, káva, limonáda, čaj
39

Popiš svůj pitný režim

40

Piješ kávu? Samotné mléko?

41

Myslíš, že se stravuješ zdravě?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
42

Zkušenosti se snižováním hmotnosti:

Kolikrát jste dodržoval/a redukční režim: „oficiálně“(s nějakou organizací, s lékařem): „neoficiálně“: Skládal se: z diety, ze cvičení, z kombinace Kolikrát jste byl úspěšný: O kolik kilogramů jste zhubl/a: kg Při jaké dietě (kcal/den): Za jak dlouho: Jak dlouho jste si hmotnost udržel/a: Užíval/a jste léky na hubnutí či jiné prostředky na hubnutí: Jaké:
43

Kdy chodíš spát, kdy vstáváš

směny,...
44

Jak často máš chutě na slané nebo sladké?

45

Přeješ si doplnit vitamíny a minerální látky také potravinovými doplňky?

důležité jestli chceš vytvořit suplementační plán
Zdravotní Kompas
46

Pohyb

Vyberte jednu nebo více odpovědí
47

Popište aktivitu během týdne a o víkendu

48

Diabetes, inzulín?

49

Jsi typ, který jí spíše více mléčných výrobků, masa, bílkovin, nebo spíše typ, který jí více příloh, sladkých snídaní? Nebo tak smíšeně?

Afty, Akné, Angína, Angína pectoris, Artritida, Artróza, Astma, Bércové vředy, Bolesti hlavy Bolesti v krku Bradavice, Bronchitida, Celulitida, Cukrovka, Deprese, Dna, Dráždivý tračník, Ekzém, Hemoroidy, Chladné ruce a nohy, Cholesterol, Chronická bolest, Chudokrevnost, Impotence, Imunita, Infarkt, Infekce močových cest, Játra, Křečové žíly, Kvasinkové infekce, Ledvinové kameny a onemocnění ledvin, Lupénka, Lupy, Menopauza, Menstruační křeče, Mrtvice, Nadváha, Nespavost, Nízký krevní tlak, Opary, Pálení žáhy Plísně, Plynatost - nadýmání, Prostata, Průjem, Rakovina, Revmatismus, Srdeční aritmie, Stres, Syndrom karpálního tunelu, Štítná žláza, Tělesný pach, Únava, Vysoký krevní tlak, Zácpa, Zánět žil, Zápach nohou, Zápach z úst, Zapomětlivost, Zrak, Žaludeční vředy, Žlučník a žlučové kameny.

50

vyber na jaké problémy trpíš a vypiš zde:

51

Jaké potraviny se ve výživovém plánu nemají objevit?

52

Bereš warfarin

Vyberte jednu nebo více odpovědí
53

Jaký typ spolupráce jsi vybrala: Ceník služeb najdeš zde: https://harmonickeja.cz/lekce/ uveď prosím přesný balíček, děkuji.

54

S kterými recepty máš největší problém?

Zeleninové jídla a saláty Ovocné jídla a saláty Masové recepty Luštěniny Ryby Vejce Obiloviny Mléčné výrobky Zdravé uzeniny Ostatní recepty

afty, akné, alergie, anémie, angima pectoris, artritida, artróza, astma, bolest hlavy, migréna, borelióza, bradavice, bronchytida, cukrovka, deprese, na dýchací cesty, dýchavičnost, ekzémy, gynekol., hemeroidy, cholesterol, imunita, záněty, játra, klouby, Kolísavý tlak, kožní problémy, krevní oběh, křeče, křečové žíly, ledviny, lupénka, močové cesty, nadváha, nadýmání, nedokrvení končetin, nespavost, nízký tlak, oči, otoky, pálení žáhy, páteř, plísňová onemocnění, pocení, prostata, průdušky, průjem, revmatismus, srdeční činnost, šlachy, klouby, štítná žláza snížená, štítná žláza zvýšená, trávení, únava, vlasy, vysoký tlak, zácpa, zánět žil, žalud vředy, žaludek, žlučník

55

Vypiš z uvedených problémů jaké čaje, tinktury, obklady,... by se Ti hodily na Tvůj problém :)

56

Poznámka

Odesláním dávám výslovný souhlas k použití všech svých výše uvedených osobních údajů/včetně údajů uvedených v záznamových arších/ za účelem jejich zpracování a uchování ve výživové poradně po dobu, která bude nezbytně nutná a po kterou budu navštěvovat výživovou poradnu, nebo spolupracovat s výživovou specialistkou online. Všechny výše uvedené osobní údaje budou sloužit pouze pro potřebu výživového poradenství a nebudou poskytnuty dalším osobám či organizacím. Jsem si vědom (a), že tento souhlas mohu kdykoliv odvolat.