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Historia ClÍnico-Nutriológica

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

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Historia Clínico-Nutriológica
1

Nombre completo

2

Sexo

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3

Edad

4

Celular y correo electrónico.

5

¿En la actualidad usted tiene algún padecimiento o enfermedad que haya sido diagnosticado? Especifique.

6

¿Anteriormente ha padecido algún tipo de enfermedad que le hiso llevar algún tratamiento medico o cirugía? Especifique.

7

En su familia (papás, abuelos, tíos)¿padecen o padecieron alguna de las siguientes enfermedades? Diabetes, hipertensión arterial, enfermedad de la tiroides, cáncer, sobrepeso y obesidad. Especifique.

8

¿Con qué frecuencia consume alcohol, tabaco o drogas?

9

¿Realiza actividad física o practica algún deporte? ¿tiene algún impedimento para realizar ejercicio físico? Especifique.

10

Nivel de estrés diario

Seleccione una o más respuestas
11

¿Cuántas veces come al día?

12

¿Qué tan saludable es su alimentación diaria?

Seleccione una o más respuestas
13

¿Hay algún alimenta que no le guste consumir? Especifique.

14

¿Es alergic@ a algún alimento? Especifique

15

¿Es intolerante a algún alimento? Especifique. (eje: lactosa, gluten, etc.)

16

¿Anteriormente a estado en control dietético? ¿Cuáles fueron sus resultados?

17

¿A tomado algún medicamento para bajar de peso? Especifique.

18

Peso en kg.

19

Estatura en cm.

20

Circunferencia de cintura y cadera.

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