.
1

Jste žena nebo muž?

2

Kolik Vám je let?

3

Kdy se u Vás poprvé objevily příznaky této nemoci?

4

Jedná se o bulimii nebo anorexii?

5

Kolikrát denně si čistíte zuby?

6

Máte citlivé zuby? (např. na studené, teplé, sladké,...)

7

Pokud máte citlivé zuby, používáte nějaký produkt (např. pastu) na citlivé zuby?

8

Máte pocit, že Vaše zuby změnily barvu? Jsou tmavší?

9

Napadlo Vás si zuby nějakým způsobem vybělit? (např. koupit si bělící pastu)

10

Všímáte si nějakých změn v dutině ústní? Pokud ano, jaké to jsou?

11

Pokud zvracíte, čistíte si zuby ihned po zvracení?

12

Navštěvujete pravidelně svého zubního lékaře? (alespoň jednou ročně)

13

Byl/a jste někdy u dentální hygienistky?

14

Máte pocit větší suchosti v ústech než dříve?

15

Upozornil Vás lékař na změny v dutině ústní?

16

Obeznámil Vás lékař o možnostech léčby ? (např. citlivých zubů)

Děkuji za vyplnění tohoto dotazníku.