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Su tiempo es lo más valioso

Por eso, y con el objetivo de agilizar los tiempos de espera en su próxima visita a nuestra clínica, le proponemos completar el siguiente cuestionario de salud de forma digital para que podamos conocer mejor el motivo de su consulta.


Bienvenid@ a Clínica Colina

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¿Qué sede de Clínica Colina va a visitar?

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¿Cómo nos ha conocido?

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Si nos ha conocido recomendado por otro dentista, paciente o por un acuerdo comercial, indique cuál.

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Indique cuál es el motivo de su consulta

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Indique si presenta alguno de estos síntomas

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Cuántas veces realiza su higiene bucal al día

Responda con sinceridad

¿Qué emplea para su higiene bucal?

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¿Cuándo realizó su última limpieza bucal?

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¿Experimenta miedo o nervios cuando tiene que visitar a su odontólogo?

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¿En alguna ocasión se ha sometido a alguno de los siguientes tratamientos?

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¿Está satisfecho con la apariencia estética de sus dientes?

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¿Le gustaría mejorarla?

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¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?

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¿Toma algún medicamento?

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¿Es alérgico a algún medicamento?

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¿Es fumador?

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Si es exfumador, ¿hace cuánto tiempo dejó de fumar?

¿Tiene problemas de coagulación?

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El equipo del Dr. Colina le atenderá en su próxima cita