.

Oświadczenie o dochodach

Szanowni Państwo,

Prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższego oświadczenia. 

Zabezpieczony
logo

Szanowni Państwo,

W związku ze zbliżającym się okresem świątecznym rozpoczynamy składanie przez Pracowników Oświadczeń o dochodach będących podstawą przyznania świadczeń świątecznych, zgodnie z zapisami Regulaminów Działalności Socjalnej oraz art. 8 ust. 1 i 2 Ustawy z dn. 04.03.1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych.

Termin składania wniosków do 25 października 2024r.

Prosimy o wypełnienie wszystkich pól formularza.

Administratorem danych jest Pracodawca. Dane kontaktowe do Inspektora ochrony danych: inspektor@farmacol.com.pl. Dane osobowe przetwarzane będące w celu pozyskania świadczeń o dochodach będących podstawą przyznania świadczeń świątecznych, zgodnie z zapisami Regulaminów Działalności Socjalnej oraz wymogiem prawnym określonym w ustawie z dn. 04.03.1994r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO. Podanie danych jest obligatoryjne - konsekwencją odmowy podania danych jest nieprzyznanie świadczenia. Dane udostępniane będą podmiotom na podstawie przepisów prawa oraz podmiotom, z którymi administrator danych ma podpisane umowy powierzenia przetwarzania danych w zakresie wsparcia informatycznego, technicznego i organizacyjnego. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wskazany w przepisach prawa dotyczących archiwizacji. Przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do usunięcia - po okresach archiwizacji prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania. Przysługuje prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, Iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

 

logo

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH

W celu uzyskania świadczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych 

1

Imię

2

Nazwisko

3

Proszę wybrać spółkę, w której jest Pan/Pani zatrudniony/a

4

Numer TETA

Numer ewidencyjny TETA znajdą Państwo w lewym górnym rogu na odcinkach płacowych, które są do Państwa wysyłane na adres e-mailowy, aby otworzyć odcinek płacowy należy wpisać Państwa numer PESEL.
5

Adres zamieszkania

Prosimy o uzupełnienie następujących informacji: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu

Przez średni miesięczny dochód brutto rozumie się łącznie wszystkie dochody osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, za trzy ostatnie miesiące poprzedzające datę złożenia oświadczenia, podzielone przez liczbę tych osób i podzielone przez trzy.

Dochód ten obejmuje w szczególności:

- zarobek brutto pomniejszony o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz podatek dochodowy od osób fizycznych, w tym zarobek osiągany za granicą;

- emerytury, renty, zasiłki z ubezpieczenia społecznego;

- alimenty;

- stypendia;

- dochody z gospodarstwa rolnego obliczane na podstawie liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w poprzednim roku kalendarzowym, przyjmując, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie w drodze obwieszczenia przez Prezesa GUS (http://www.stat.gov.pl) na podstawie art. 18 ustawy o podatku rolnym;

- dochody z działalności gospodarczej i współpracy przy prowadzeniu tej działalności: dochody z tego tytułu przyjmuje się w wysokości nie niższej niż zadeklarowane przez osoby osiągające te dochody - kwoty stanowiące podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne, a jeżeli z tytułu tej działalności i współpracy nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego – kwoty nie niższe od najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne obowiązujących osoby ubezpieczone;

- świadczenia rodzinne (zasiłki rodzinne, „500+”)


6

W oparciu o § 8 ust. 3 Regulaminu Działalności Socjalnej oświadczam, że średni miesięczny dochód brutto* na osobę w mojej rodzinie osiągany przez jej członków pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, za trzy ostatnie miesiące poprzedzające datę złożenia oświadczenia mieści się w przedziale:

7

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

Proszę wpisać wymagane dane
8

Miejsce na dodatkowe informacje dotyczące pytania 6.

9

Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość wyżej wymienionych danych: Potwierdzam i jestem świadomy/a odpowiedzialności regulaminowej za złożenie fałszywego oświadczenia oraz odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”

Wybierz jedną odpowiedź
10

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na gromadzenie i przetwarzanie informacji wykazanych w składanym oświadczeniu w celach związanych z przyznawaniem świadczeń z ZFŚS?

Wybierz jedną odpowiedź
Dziękujemy za poświęcony czas i udzielone odpowiedzi.