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Reporte de incidente de Seguridad

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
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1

Nº reporte

2

Nombre completo de quien completa el Reporte

3

Cargo de quien completa el Reporte

4

Tipo de incidente a reportar

Seleccione una o más respuestas
5

Fecha del incidente

6

Hora del incidente

7

Ubicación del incidente

Seleccione una respuesta
8

Instalaciones afectadas

9

Personas afectadas

10

Nombre y apellido / Oficina / ID card

11

Impacto en la operación

Seleccione una respuesta
12

Reportado por:

Seleccione una respuesta
13

Nombre de la persona que reporta

14

Descripción detallada del incidente

INFORMACIÓN ADJUNTA

15

Declaración de involucrados

Seleccione una respuesta

ACCIONES TOMADAS

16

En caso contar con imágenes, enviarlas a...

17

A quién se notificó?

Describir con horar y nombre completo. En qué via? SMS/EMAIL/LLAMADA/OTRO.
18

Análisis realizado / Causa del invidente

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