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Formulaire d'adhésion - pharmacie ou société


Sécurisé
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Formulaire d'adhésion pour une pharmacie ou une société

DONNEES DE LA PHARMACIE OU DE LA SOCIETE

1

Nom de la pharmacie ou de la société

2

La pharmacie est-elle membre d'un groupe ?

Choisissez une seule réponse
3

Site internet

4

E-mail

5

Téléphone

6

Adresse

7

Code postal

8

Ville

La cotisation individuelle est offerte pour un des propriétaires ou gérant-es de la pharmacie.

DONNEES DU PROPRIETAIRE OU GERANT-E

9

Je désire faire adhérer la pharmacie ou la société en la qualité de :

Choisissez une seule réponse
10

Genre

Choisissez une seule réponse
11

Nom

12

Prénom

13

E-mail personnel

14

Téléphone portable

DIPLOME 

15

Avez-vous obtenu un diplôme de pharmacien-ne ?

Choisissez une seule réponse
16

Type du diplôme

Choisissez une seule réponse
17

Date d'obtention du diplôme

18

Lieu d'obtention du diplôme

ACCREDITATION DE VOS POINTS FPH

19

Etes-vous membre de pharmaSuisse ?

Choisissez une seule réponse
20

N° FPH

21

J’accepte de recevoir les communications de de pharmaGenève (principalement par email)

Nous vous remercions d'avoir rempli le formulaire d'adhésion qui sera soumis au prochain comité de pharmaGenève.

Pour toute question éventuelle, veuillez contacter le secrétariat à info@pharmageneve.swiss.