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Formulaire d'adhésion - membre individuel


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Je désire adhérer à l'association pharmaGenève en tant que :

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Si vous êtes propriétaire ou gérant-e, la cotisation individuelle est offerte pour un des propriétaires ou gérant-es de la pharmacie.


Si vous êtes étudiants, merci de bien vouloir envoyer la copie de votre carte d'étudiant à info@pharmageneve.swiss. La cotisation est offerte jusqu'à l'obtention de votre diplôme.

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Si vous êtes étudiants, en quelle année d'étude êtes-vous?

DONNEES PERSONNELLES

3

Genre

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4

Nom

5

Prénom

6

Date de naissance

7

E-mail personnel

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Téléphone portable

9

Adresse de résidence (rue, n°)

10

Code postal

11

Ville

12

Pays

DIPLOME

13

Type du diplôme

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14

Date d'obtention de votre diplôme?

15

Lieu d'obtention du diplôme

Merci de nous envoyer la copie de votre diplôme à info@pharmageneve.swiss.

Pour un diplôme étranger, merci de nous transmettre également la copie de la reconnaissance Mebeko.

DONNEES DE LA PHARMACIE OU DE L'EMPLOYEUR

16

Nom de la pharmacie ou de l'employeur

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Titre

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18

E-mail professionnel

19

Site internet de la pharmacie ou de l'employeur

Accréditation de vos points FPH

20

Etes-vous membre de pharmaSuisse ?

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21

N° FPH

22

J’accepte de recevoir les communications de de pharmaGenève (principalement par email)

Nous vous remercions d'avoir rempli le formulaire d'adhésion. Dès réception de votre diplôme, votre demande sera soumise au prochain comité de pharmaGenève.

Les documents doivent être envoyés au secrétariat à info@pharmageneve.swiss.


Pour les diplômes étrangers, merci de nous transmettre la copie de la reconnaissance Mebeko.


Pour les étudiants, merci de nous envoyer la copie de votre carte d'étudiant.