.

DOTAZNÍK

Dobrý den,

pro naši spolupráci je důležité, abych o Vás věděla co nejvíce. Věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku. Odpovídejte pravdivě, šidili byste jen sami sebe.

Zabezpečeno

Příjmení a jméno:

Bydliště:

Email:

Telefon:

Nejvhodnější doba pro zavolání:

Důvod objednání:

Věk:

Váha:

Výška:

Obvod pasu:

Profese:

Pracovní doba:

Děti:

Zdravotní stav:

Jaké jste prodělal(a) operace?

Jaké užíváte léky?

Kdy jste byl(a) naposledy na prohlídce u praktického lékaře?

Jaké onemocnění se vyskytuje ve Vaší rodině?

Absolvoval(a) jste někdy sezení s psychoterapeutem?

Stravovací návyky - snídaně (co obvykle jíte)

Stravovací návyky - svačina

Stravovací návyky - oběd

Stravovací návyky odpol. svačina

Stravovací návyky - večeře

Stravovací návyky - 2. večeře

Stravovací návyky:

Příjem tekutin. Kolik a čeho denně vypijete?

Jak se stravujete o víkendu?

Kdo ve Vaší rodině nakupuje?

Kolik sníte denně ovoce?

Kolik sníte denně zeleniny?

Bez které potraviny nebo jídla se neobejdete?

Co Vám nechutná?

Kdo v rodině vaří?

Máte v zaměstnání čas na jídlo?

Jaké máte pohybové aktivity?

Jaký máte vztah ke sportu?

Sportoval(a) jste v dětství? O jakou pohybovou aktivitu šlo?

Držel(a) jste někdy v minulosti nějaké diety a jaké?

Kolik kg jste při dietě zhubnul(a) a jak dlouho jste si váhu udržel(a)?

Proč chcete nyní opravdu zhubnout?

Chcete o sobě ještě něco sdělit?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže