Solicitud de Seguro de Gastos Médicos

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Mensual

Trimestral

Semestral

Anual

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Su pago será

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Pago en ventanilla bancaria

Transferencia electrónica

Tarjeta de crédito o débito

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Tipo de tarjeta

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Crédito

Débito

Nombre del titular

Número de tarjeta

Vencimiento

Emisor

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Visa

Mastercard

American Express

Otro...

Banco

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El contratante y asegurado principal son personas distintas

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El contratante es una persona

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Física

Moral

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Contratante persona física

Nombre completo

Fecha de nacimiento

Domicilio

Código postal

RFC

CURP

País de nacimiento

Ocupación

¿Viajará en los próximos 6 meses con una permanencia mayor a 3 meses en el extranjero?

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¿En el último año ha ocupado cargos públicos?

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Cargos públicos del contratante

Dependencia

Cargo

Ciudad en la que se desempeñó

Funciones que realiza o realizó

¿Cuántos años lleva laborando o laboró?

Condiciones de trabajo

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¿Cuenta usted con personas a cargo de su seguridad (escoltas)?

¿Cuenta usted con vehículo blindado?

¿Su jefe cuenta con vehículo blindado o escoltas?

Actualmente en el puesto

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Contratante persona moral

Razón o denominación social

Giro o actividad principal

Fecha de constitución

RFC

Nacionalidad

Domicilio

Código postal

Nombre del representante legal

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Información del Asegurado

Sexo

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Hombre

Mujer

Domicilio

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Calle

Número exterior

Número interior

Colonia

Municipio

Estado

Código Postal

¿Se dedica o trabaja a alguna de las siguientes actividades?

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Labores administrativas

Operador de maquinaria pesada

Trabaja con explosivos, solventes, productos químicos peligrosos o sustancias radioactivas

Visita o asiste a obras y construcciones

Utiliza, maneja o su trabajo está relacionado con el uso o portación de armas de fuego, seguridad o rescate

Su actividad es agrícola con uso de fertilizantes, pesticidas, herbicidas, etc.

Utiliza motocicleta

Viaja en aviones particulares más de 40 horas anuales

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Fuma o ha fumado en los últimos dos años

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Número de cigarros al día

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¿Comsume o ha consumido algún tipo de droga o estupefaciente?

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Deportes.

Practica alguno de estos deportes

Windsurf, Alpinismo, Montañismo, Rapel, Boxeo, Lucha libre, Rugby, Vuelo Delta, Acrobacia sobre hielo y/o ruedas, Canotaje, Rafting, Ciclismo, Motociclismo, Motocross, Caza Mayor, Paracaidismo, Vuelo ultraligero, Charrería, Rodeo, Equitación, Esquí en nieve, Hockey sobre hielo, Polo a caballo, Parapente, Surf, Artes marciales, Box tai, Full contact, Kick boxing, Lima-Lama, Taekwondo

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Aviación, piloto o paracaidismo

Seleccione una respuesta

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Automovilismo

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Buceo o inmersión subacuática

Seleccione una respuesta

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Cuestionario de Buceo o inmersión subacuática

Lugar de práctica

Seleccione una respuesta

Acuario / pecera

Otro...

Profundidad máxima

Seleccione una respuesta

Hasta 50 metros

Más de 50 metros

Número de inmersiones al año

¿Utiliza explosivos?

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Motociclismo

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¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?

Como hipertensión arterial, infarto, hepatitis, diabetes, epilepsia, esclerosis, fiebre reumática, SIDA, cáncer, tumores, enfermedades mentales, congénitas, inmunológicas, hematológicas u otras de tipo renal, pulmonar, neurológico o cardiovascular

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Especifique

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Padecimiento 1

Padecimeinto 2

Padecimiento 3

Padecimiento 4

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¿Ha sido hospitalizado o le han hecho alguna cirugía por cualquier enfermedad o accidente o alteración congénita o reconstructiva o estética?

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Especifique

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Cirugía 1

Cirugía 2

Cirugía 3

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¿Viajará en los próximos 6 meses al extranjero con una permanencia mayor de 3 meses?

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Especifique

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Viaje 1

Viaje 2

Viaje 3

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Actualmente tiene una póliza de Seguro de Gastos Médicos Mayores

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Aseguradora

Suma Asegurada

Deducible

Antigüedad

Empresa donde labora

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¿En el último año ha desempeñado algún cargo en el Gobierno?

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Especifique

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Dependencia

Cargo

Ciudad en la que desempeñó

Años que lleva laborando o laboró

Condiciones de trabajo

Seleccione una o más respuestas

¿Cuenta usted con personas a cargo de su seguridad? (escolta)

¿Cuenta usted con vehículo blindado?

Su jefe, ¿Cuenta con vehículo blindado y/o escoltas?

Actualmente en el puesto

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Teléfono

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Periodicidad de pago

Su pago será

Tipo de tarjeta

Nombre del titular

Número de tarjeta

Vencimiento

Emisor

Banco

El contratante y asegurado principal son personas distintas

El contratante es una persona

Nombre completo

Fecha de nacimiento

Domicilio

Código postal

RFC

CURP

País de nacimiento

Ocupación

¿Viajará en los próximos 6 meses con una permanencia mayor a 3 meses en el extranjero?

¿En el último año ha ocupado cargos públicos?

Dependencia

Cargo

Ciudad en la que se desempeñó

Funciones que realiza o realizó

¿Cuántos años lleva laborando o laboró?

Condiciones de trabajo

Actualmente en el puesto

Razón o denominación social

Giro o actividad principal

Fecha de constitución

RFC

Nacionalidad

Domicilio

Código postal

Nombre del representante legal

Nombre completo

Sexo

Fecha de nacimiento

Domicilio

RFC

CURP

País de nacimiento

Ocupación

Peso (Kg)

Estatura (cm)

¿Se dedica o trabaja a alguna de las siguientes actividades?

Fuma o ha fumado en los últimos dos años

Número de cigarros al día

¿Comsume o ha consumido algún tipo de droga o estupefaciente?

Practica alguno de estos deportes

Deportes que practica

Aviación, piloto o paracaidismo

Viaja en calidad de

Tipo de vuelo

Tipo de aeronave

Número de horas al año

Frecuencia semanal

Automovilismo

Inicio de la práctica

Tipo de carrera

Forma de práctica

Frecuencia

Buceo o inmersión subacuática

Lugar de práctica

Profundidad máxima

Número de inmersiones al año

¿Utiliza explosivos?

Motociclismo

Inicio de la práctica

Tipo de uso

Lugar de uso

Forma de práctica

Frecuencia semanal

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?

Especifique