CASO CLÍNICO 299: Ampollas de rápida extensión, Resolución del caso.
La paciente contaba con los siguientes paraclínicos:
● C3: 56 (Rango normal 83-193) C4: 19.4 (15-57)
● Anti DNA negativos
● ANA: Patrón Nuclear Granular Grueso (AC-5) Título Mayor de 1:1280
● Anticuerpos Nucleares Extractables (ENAS) Totales Ac. Sm 243.36 UR/ml
Ac. SS - A (Ro) 3.66 UR/ml SS - B (La) <2.00 UR/ml Ac. RNP 324.38 UR/ml
● Anticoagulante lúpico Tamizaje: 0.91 negativo
● B2 glicoproteina IgG e IgM: negativos
● Cardiolipina IgM e IgG: negativos
● Hemograma: Leucocitos: 6250 cel/mm3, Neutrófilos: 5500 cel/mm3, Linfocitos: 490 cel/mm3, Hemoglobina: 10.6 g/dL, Hematocrito 32%, Plaq: 264000 cel/mm3.
● BT 0.33, BD 0.1, BI 0.23, FA 52 PCR 73 AST 16 ALT 31 TP 12.1(11.2) INR 1.07 TTP 29.5(29)
Se tomó biopsia de piel con los siguientes resultados:
● “Se observa piel con vesícula subepidérmica ocupada por abundantes neutrófilos, alteración de interfase vacuolar focal con exocitosis de neutrófilos, y además forman pequeños agregados en las papilas dérmicas. La epidermis presenta pérdida del patrón de crestas y ligera hiperqueratosis.”
Teniendo en cuenta la positividad de anticuerpos antinucleares, la hipocomplementemia, la elevación de la creatinina sérica y anemia se consideró que la paciente cursaba con lupus eritematoso ampolloso. La paciente fue manejada inicialmente con hidroxicloroquina y micofenolato pero por persistencia de la actividad de la enfermedad se indicó inicio de Rituximab con notable disminución de las lesiones.
Lupus Eritematoso Sistémico Ampolloso
Definición:
El lupus eritematoso sistémico ampolloso (LESA) es una variante infrecuente del lupus eritematoso sistémico (LES) que habitualmente se presenta con una erupción ampollosa aguda (1). Hasta un 76 % de las personas con LES experimentan problemas dermatológicos en algún momento de la enfermedad, y en un 23 % de los casos, las lesiones cutáneas son la primera manifestación de la misma; sin embargo la afectación ampollosa solo se observa en una minoría de casos (2).
Epidemiologia (1,2,3)
● La prevalencia es desconocida.
● Se presenta en menos del 1% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico.
● Afecta a más mujeres que a hombres.
● Usualmente afecta a descendientes de africanos entre la segunda y la cuarta década de la vida .
● Se puede presentar en todas las razas y edades.
● Se estima que representa el 2% de todas las afecciones cutáneas ampollosas autoinmunes subepidérmicas.
Fisiopatología (1)
Generalmente se presenta en pacientes con un diagnóstico previo de LES, aunque también se han reportado casos de LESA asociados a un LES de reciente aparición.
● La etiología del LESA es desconocida.
● Se presentan autoanticuerpos dirigidos contra el colágeno tipo VII localizado en la zona de la membrana basal (ZMB).
● El colágeno tipo VII desempeña un papel clave en la conexión de la dermis con la epidermis actuando como una fibrilla de anclaje y uniendo la lámina densa con la matriz dérmica.
● Los autoanticuerpos contra el colágeno tipo VII debilitan la adhesión entre la membrana basal y la dermis, lo que provoca la aparición de ampollas subepidérmicas.
● Estos autoanticuerpos atacan específicamente los dominios no colágenos tipo 1 y 2 (NC1 y NC2) del colágeno tipo VII que se encuentran en la ZMB.
● Otros autoanticuerpos que pueden contribuir al desarrollo del LESA incluyen los autoanticuerpos contra el penfigoide ampolloso (PA) 180, PA 230, laminina 5 y laminina 6.
● Se ha postulado que la diseminación del epítopo podría explicar la diversidad de objetivos de los anticuerpos presentes en el LESA más allá del colágeno tipo VII.
● Estudios in vitro han demostrado que los autoanticuerpos contra el colágeno tipo VII pueden activar el complemento, lo que lleva a la formación de péptidos dependientes del complemento que inducen la proteólisis dependiente de neutrófilos en la ZMB.
Clínica (1,4)
Compromiso cutáneo
● El lupus eritematoso sistémico ampolloso tiene una presentación de inicio agudo en pacientes que cumplen los criterios para lupus eritematoso sistémico (LES)
● Se caracteriza por la aparición de vesículas tensas y ampollas sobre máculas o placas eritematosas, aunque también lo pueden hacer a partir de piel normal.
● Afecta con mayor frecuencia en áreas expuestas al sol, también se han documentado casos no relacionados con exposición al sol.
● Las ampollas pueden variar desde pequeños grupos de vesículas que se asemejan a hasta ampollas grandes y tensas.
● Tienen una predilección por las siguientes áreas:
Tronco
Cara
Cuello
Borde del bermellón
Superficies extensoras de las extremidades superiores
Región supraclavicular
Mucosa oral
Puede ocurrir prurito aunque el ardor suele ser la manifestación más frecuentemente asociada
● La curación suele ocurrir sin cicatrización, aunque en algunos casos puede ocurrir hipopigmentación
● Rara vez se observan otras lesiones cutáneas vistas en lupus eritematoso sistémico.
Compromiso sistémico asociado
● Hasta el 90% de los pacientes pueden tener compromiso sistémico asociado
● Por lo general se presentan al mismo tiempo que las manifestaciones cutáneas
● El 50% suele tener afección renal al momento del diagnóstico y 90% la desarrollarán durante la vida
● Entre 40 a 90% presentan compromiso hematológico dado por anemia, leucopenia o una combinación de las mismas
Diagnóstico (4)
● La combinación de la presentación clínica, serologías, histología e inmunofluorescencia se requiere para el diagnóstico
● Los criterios propuestos por Camisa y Sharma incluyen:
○ Diagnóstico de lupus eritematoso sistémico basado en los criterios de la sociedad americana de reumatología
○ Vesículas y ampollas que aparecen en la piel expuesta al sol, pero no limitadas a esta.
○ Histopatología compatible con dermatitis herpetiforme: formación de ampollas subepidérmicas con una densa infiltración neutrofílica en la dermis superior, concentrada en la punta papilar, asociada con polvo nuclear y fibrina, adicionalmente la presencia de mucina ayuda a diferenciarla.
○ Inmunofluorescencia indirecta negativa o positiva para autoanticuerpos contra la membrana basal circulantes
○ Inmunofluorescencia directa revelando IgG y/o IgM y, a menudo, IgA en la membrana basal
○ Puede utilizarse la detección del anticuerpo contra el colágeno VII
● Aunque puede ya estar presente el diagnóstico de lupus sistémico, el lupus ampolloso puede ser la primera manifestación
Diagnósticos diferenciales (4)
● Dermatitis herpetiforme
● Epidermólisis ampollosa adquirida
● Dermatosis ampollosa por IgA lineal
● Penfigoide ampolloso
Tratamiento
Primera línea (casos leves)
● Dapsona (50 - 150 mg cada día)
● Prednisona (0.5 mg - 1 mg/kg cada día)
Segunda línea (casos moderados a severos)
● Metilprenisolona pulsos de 500 mg cada día por 3 días
● Micofenolato mofetil 1 g cada 12 horas
● Metotrexate 20 mg semanales
Tercera línea
● Corticoide sistémico de acuerdo a la severidad
● Rituximab 1 g IV en infusión cada 2 semanas por 2 dosis
Bibliografia
Sprow G, Afarideh M, Dan J, Hedberg ML, Werth VP. Bullous systemic lupus erythematosus in females. Int J Womens Dermatol. 2022 Jul 25;8(3):e034. doi: 10.1097/JW9.0000000000000034. PMID: 35923586; PMCID: PMC9324630.
Vargas GA, Gallego M, Carmona S. Lupus eritematoso sistémico ampolloso con mejoría lenta con dapsona. rev. asoc. colomb. dermatol. cir. dematol. [Internet]. 9 de agosto de 2019 [citado 1 de septiembre de 2024];24(3):211-5. Disponible en: Lupus eritematoso sistémico ampolloso con mejoría lenta con dapsona | Revista de la Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica
Giri G, Bagheri S. Bullous Systemic Lupus Erythematosus: A Case Report. Cureus. 2023 Jun 5;15(6):e40002. doi: 10.7759/cureus.40002. PMID: 37416004; PMCID: PMC10322164.
Odonwodo A, Vashisht P. Bullous Systemic Lupus Erythematosus. [Updated 2023 May 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: NCBI - WWW Error Blocked Diagnostic
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