.

Formulario de Aplicación Proceso de Pre-admisión

El presente formulario forma parte del proceso de preadmisión para los jóvenes interesados en postularse como beneficiarios del Modelo de Atención Integral y Desarrollo Social para la Transición de la Vida Adulta “Torres Espíritu Santo”.

Este formulario tiene como objetivo recopilar información para valorar el cumplimiento de los criterios de admisión.

La información proporcionada será utilizada exclusivamente para el proceso de selección y tratada con estricta confidencialidad.

Completar el formulario no garantiza el ingreso al programa, ya que la admisión está sujeta a un proceso de valoración.

Protegido
Survio
Crear una encuesta

I. Datos Personales 

1

Nombre Completo

2

Número de cédula / documento de identidad

3

Fecha de nacimiento

Seleccione una fecha
4

Edad

5

Nacionalidad

6

Género

Seleccione una respuesta
7

Estado Civil

Seleccione una respuesta
8

Número telefónico

9

Dirección actual (provincia, cantón, distrito, señas)

II. Situación Familiar y de Residencia 

10

¿Con quién reside en este momento?

Seleccione una respuesta
11

Breve descripción de la relación o vínculo que tiene con las personas con quien convive.

12

¿Tiene personas bajo su responsabilidad?

Seleccione una respuesta
13

En caso de que la respuesta sea afirmativa, especifique el número y la relación que tienen con usted.

III. Formación Académica 

14

Nivel educativo alcanzado:

Seleccione una respuesta
15

¿Se encuentra estudiando actualmente?

Seleccione una respuesta
16

En caso afirmativo, por favor indique la institución, el nivel y la carrera.

17

Si no está estudiando actualmente, ¿cuáles serían las razones? (Puede seleccionar más de una opción)

Seleccione una o más respuestas

IV. Situación Laboral

18

¿En este momento cuenta con empleo?

Seleccione una respuesta
19

¿Tiene experiencia laboral previa?

Seleccione una respuesta
20

Si la respuesta es afirmativa, proporcione una breve descripción de los trabajos que ha tenido.

VI. Autonomía Funcional 

21

¿Requiere asistencia de otras personas para realizar actividades diarias como bañarse, vestirse o comer?

Seleccione una respuesta
22

¿Presenta alguna condición física que requiera atención constante o cuidados de enfermería?

Seleccione una respuesta
23

Si la respuesta es afirmativa, por favor brinde una breve descripción sobre cuál sería esa condición física.

VII. Estado de Salud Mental  

24

¿Cuál es su estado emocional en este momento?

25

¿Tiene alguna condición médica o psiquiátrica permanente? ¿Cuál sería?

26

¿Está cumpliendo regularmente con su tratamiento y medicación? (Si no está en tratamiento, indicar NA)

Seleccione una respuesta
27

¿Cuál es su plan de tratamiento actualmente?

28

¿Cuenta con seguro social de la CCSS?

Seleccione una respuesta

VIII. Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas

29

¿Ha experimentado problemas con el consumo de sustancias, como drogas, alcohol u otras?

Seleccione una respuesta

IX. Motivación y Proyección Personal

30

¿Cuál es su razón principal para solicitar el ingreso al programa (albergue)?

31

¿Cuáles son las metas personales, académicas o laborales que espera lograr dentro del programa?

32

¿Está dispuesto a cumplir las normas internas del albergue y comprometerse de manera activa con el proceso de atención integral?

Seleccione una respuesta
33

Otros comentarios adicionales que desee mencionar sobre su vida, situación actual u otros aspectos que considere relevantes compartir:

Crea encuestas