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Questionnaire médicale - MSQ
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Questionnaire Médical - MSQ
1
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2
Notez l’intensité de chaque symptôme présents dans le dernier mois, selon votre état de santé.
Symptômes :
Jamais ou presque jamais ressenti
Rarement et/ou légèrement
Occasionnellement et/ou modérément
Fréquemment et/ou modérément
Très fréquemment et/ou sévèrement
Tête : Maux de tête
Tête : Faiblesse
Tête : Étourdissement
Tête : Insomnie
Yeux : Yeux larmoyants ou qui démangent
Yeux : Paupières enflées, rougies ou collantes
Yeux : Poches ou cernes foncés sous les yeux
Yeux : Vision floue ou champ de vision restreint (ne comprend pas la vision proche ou de loin)
Oreilles : Démangeaisons aux oreilles
Oreilles : Mal d’oreille, infection
Oreilles : Écoulements de l’oreille
Oreilles : Bourdonnement dans les oreilles, perte auditive
Nez : Obstruction nasale
Nez : Douleur ou congestion des sinus
Nez : Crises d’éternuements
Nez : Rhume des foins
Bouche / Gorge : Toux chronique
Bouche / Gorge : Toussotements, besoin fréquent de se clarifier la gorge
Bouche / Gorge : Gorge irritée, enrouement, perte de voix
Bouche / Gorge : Lèvres, gencives ou langue décolorées ou enflées
Bouche / Gorge : Aphtes buccaux (ulcérations)
Peau : Acné
Peau : Urticaire, éruption cutanée, peau sèche
Peau : Perte de cheveux
Peau : Rougeurs, bouffées de chaleur
Peau : Sudation excessive
Cœur : Battements cardiaques irréguliers ou manquants
Cœur : Battements cardiaques rapides ou martellement
Cœur : Douleurs à la poitrine
Poumon : Congestion de poitrine
Poumon : Asthme, bronchite
Poumon : Essoufflement
Poumon : Difficulté à respirer
Système digestif : Nausées, vomissements
Système digestif : Diarrhée
Système digestif : Constipation
Système digestif : Ballonnements
Système digestif : Éructations (rejet de gaz par la bouche)
Système digestif : Gaz intestinaux
Système digestif : Brûlements d’estomac
Système digestif : Douleurs abdominales
Articulations / muscles : Douleurs / courbatures aux articulations
Articulations / muscles : Arthrite
Articulations / muscles : Raideurs/faible amplitude de mouvement
Articulations / muscles : Sensation de faiblesse ou de fatigue
Poids : Abus d’aliments / Alcool
Poids : Envie de certains aliments / fringales intenses
Poids : Poids excessif
Poids : Alimentation compulsive
Poids : Rétention d’eau
Poids : Poids insuffisant
Énergie : Fatigue, paresse
Énergie : Apathie, léthargie
Énergie : Hyperactivité
Énergie : Agitation / Nervosité
Pensée : Manque de mémoire
Pensée : Confusion, difficulté de compréhension
Pensée : Difficulté de concentration
Pensée : Difficulté de coordination
Pensée : Difficulté à prendre des décisions
Pensée : Bégaiement
Pensée : Élocution difficile
Pensée : Troubles d’apprentissage
Émotion : Sautes d’humeur
Émotion : Anxiété, peur, nervosité
Émotion : Colère, irritabilité, agressivité
Émotion : Dépression
Immunitaire Souvent malade
Immunitaire : Besoin urgent et fréquent d’uriner
Immunitaire : Démangeaisons ou écoulement génitaux
3
Combien de fois par jour mangez-vous ?
4
Quel est votre repas principal dans la journée ?
le petit déjeuner
le déjeuner
le dîner
5
Comment préparez-vous habituellement votre plat principal ?
Je fais la cuisine chez moi en utilisant des ingrédients frais.
Je mange dans un restaurant.
Je fais réchauffer des repas précuits d'un magasin.
6
Que mangez-vous habituellement pendant les week-ends ?
des repas faits à la maison
des repas de restaurants
Je ne prends pas de déjeuner.
Autre (veuillez préciser) :
7
Y a-t-il des aliments que vous évitez de manger pour des raisons de santé ?
Non
Oui (veuillez préciser) :
8
Souffrez-vous d'allergies alimentaires ?
Non
Oui (veuillez préciser) :
9
À quelle fréquence mangez-vous les aliments suivants ?
plusieurs fois par jour
une fois par jour
plusieus fois par semaine
moins souvent
jamais
Sucreries (bonbons, gâteaux, ...)
Chips et croustilles
Fruits frais
Légumes frais
10
Quel est le pourcentage de votre régime qui consiste en viandes et en produits de viande ?
90 % et plus
75 %
50 %
25 %
moins de 25 %
11
Quel est le pourcentage de votre régime qui consiste en légumes et en produits végétaux ?
90 % et plus
75 %
50 %
25 %
moins de 25 %
12
Est-ce que vous souffrez ou souffriez de problèmes de cholestérol ?
Oui
Non
Ne sait pas
13
Quel est votre IMC (Indice de masse corporelle) ?
moins de 18,5 (maigreur)
18,5-25 (corpulence normale)
25-30 (surpoids)
30-35 (obésité modérée)
35-40 (obésité sévère)
plus de 40 (obésité morbide)
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