Kwestionariusz zdrowotno-żywieniowy

Rzetelnie uzupełniona ankieta jest szczególnie ważna w celu jak najlepszego dopasowania zaleceń.

Proszę o jej wypełnienie na min. 3 DNI PRZED PLANOWANĄ KONSULTACJĄ (+dosłanie mailowo resztę dokumentów). W przypadku wysłania dokumentów zbyt późno konsultacja może zostać odwołana. 


Zabezpieczony
Kwestionariusz zdrowotno-żywieniowy

Dane informacyjne

1

Imię i nazwisko

2

Wiek

3

Adres e-mail

Napisz e-mail we właściwym formacie
4

Numer telefonu

5

Aktualna waga

6

Wzrost

7

Skąd wiesz o mojej działalności?

Wybierz jedną odpowiedź
8

Cel wizyty

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9

Rodzaj pracy, którą wykonujesz

Wybierz jedną odpowiedź
10

Obecny zawód

11

Godziny pracy

Kwestionariusz zdrowotno-żywieniowy

Problemy zdrowotne i objawy

12

Gospodarka hormonalna

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13

Gospodarka cukrowa

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
14

Czy po posiłkach (w ciągu 2-4 godzin), doświadczasz objawów takich jak: drżenie rąk, rozdrażnienie pocenie się, zawroty głowy, osłabienie lub uczucie nagłego głodu?

Wybierz jedną odpowiedź
15

Układ naczyniowo-sercowy

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
16

Aktywne infekcje

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

Układ trawienny

17

Żołądek

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
18

Wątroba

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
19

Choroby i objawy jelit

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
20

Choroby

wymień wszystkie zdiagnozowane przez lekarza (których nie znalazłaś wyżej) lub operacje i zabiegi, które miałaś wykonywane (oraz kiedy to było)
21

Czy wśród najbliższych krewnych (rodzice, dziadkowie, rodzeństwo) występują jakieś choroby autoimmunologiczne np. Hashimoto, RZS, toczeń, bielactwo, celiakia lub inne? Jeśli tak - wypisz jakie.

Objawy z układu pokarmowego

22

Wzdęcia

Wybierz jedną odpowiedź
23

Zaparcia

Wybierz jedną odpowiedź
24

Biegunki

Wybierz jedną odpowiedź
25

Mdłości

Wybierz jedną odpowiedź
26

Ból brzucha

Wybierz jedną odpowiedź
27

Odbijanie

Wybierz jedną odpowiedź
28

Zgaga/pieczenie w przełyku/za mostkiem

Wybierz jedną odpowiedź
29

Jak często się wypróżniasz?

30

Oceń typ uformowania stolca (1-7)

question image
31

Alergie, jeśli miałaś zdiagnozowane, to na co dokładnie (np. pyłki, trawa) oraz kiedy?

Jeśli masz możliwość, to prześlij wyniki mailowo
32

Czy występują u Ciebie objawy nietolerancji histaminy?

tj. wodnisty katar, rumień, ból głowy, pokrzywka, nudności po produktach jak np. wino, sery pleśniowe, kiszonki?

Cykle miesiączkowe i ciąża

33

Ile dni trwają u Ciebie cykle?

Początek cyklu liczymy od 1 dnia krwawienia do dnia przed pojawieniem się kolejnego.
34

Informacje dotyczące miesiączki

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
35

Czy obserwujesz u siebie owulację (m.in. zmiana konsystencji śluzu, kłucie w jajnikach) w połowie cyklu?

36

Czy dotyczy Cię problem nawracających infekcji intymnych (moczowo-płciowych)?

37

Czy byłaś w ciąży?

38

Jeśli byłaś w ciąży, to napisz jak zmieniła się masa ciała:

Pozostałe pytania

39

Czy występują u Ciebie bóle głowy

40

Czy występują u Ciebie spadki energii w ciągu dnia?

41

Czy często się przeziębiasz/chorujesz?

42

Czy zażywasz leki?

Wpisz nazwę, dawkę i jak długo przyjmujesz dany lek
43

Czy zażywasz jakieś suplementy diety?

Wpisz nazwę, firmę, dawkę i jak długo przyjmujesz dany suplement
Kwestionariusz zdrowotno-żywieniowy

Problemy skórne/trądzik oraz stan włosów i paznokci

44

Czy zauważasz, któreś z tych objawów?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
45

Które problemy skórne Cię dotyczą?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
46

W którym miejscu najbardziej obserwujesz trądzik?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
47

Jaki zmiany u Ciebie występują?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
question image
48

Od jak dawna problem trądziku Cię dotyczy? Opisz szerzej problem.

Kwestionariusz zdrowotno-żywieniowy

INFORMACJE ŻYWIENIOWE

49

Optymalna dla Ciebie waga

Użyj tylko cyfr
50

Czy jest jakiś system żywienia/dieta, którą stosujesz obecnie? Jakie/jaka i jak długo?

51

Twoja historia stosowanych diet (jakie, kiedy, jak długo, jaki był efekt)?

52

Zmiana wagi w ostatnim półroczu?

53

Ile posiłków dziennie spożywasz?

(każda najmniejsza przekąska pomiędzy posiłkami liczy się jako posiłek)
54

Czy w pracy masz możliwość podgrzać posiłek?

Wybierz jedną odpowiedź
55

W jakich godzinach pracy/w domu masz możliwość zjeść posiłki?

56

Twój dostępny czas na przygotowywanie posiłków

Wybierz jedną odpowiedź
57

Jak często spożywasz produkty typu fastfood?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
58

Jak często spożywasz słodycze lub słone przekąski?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
59

Jakie pieczywo najczęściej wybierasz?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
60

Jak często spożywasz 5 porcji warzyw i owoców (około 400-500 g)?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
61

Jak często spożywasz orzechy/pestki/nasiona?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
62

Jak często spożywasz nasiona roślin strączkowych (tj. soczewica, ciecierzyca, fasola, bób)?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
63

Czy spożywasz tłuste ryby morskie 1-2 razy w tygodniu (tj. łosoś, pstrąg tęczowy, śledź, sardynki, makrela)?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
64

Czym smarujesz zazwyczaj pieczywo?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
65

Jaki tłuszcz do smażenia wybierasz najczęściej?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
66

Ile płynów dziennie wypijasz? Rodzaje płynów?

67

Czy słodzisz napoje? Czym i w jakich ilościach?

68

Zaznacz sprzęty kuchenne, które posiadasz

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
69

PRODUKTY, KTÓRYCH NIE LUBISZ

70

PRODUKTY, KTÓRE LUBISZ (wypisz również te, które uwielbiasz i z których nie chcesz rezygnować)

71

PRODUKTY, PO KTÓRYCH CZUJESZ SIĘ ŹLE

Kwestionariusz zdrowotno-żywieniowy

INFORMACJE DOT. STYLU ŻYCIA

72

Czy palisz papierosy?

Wybierz jedną odpowiedź
73

Czy pijesz alkohol?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
74

Jak często pojawia się aktywność fizyczna?

(każda forma – siłownia, rower, spacer, rolki itd.)
75

Jakiego rodzaju uprawiasz aktywność fizyczną?

Opisz jak długo trwa trening oraz jego intensywność (niska, średnia, wysoka). Jeśli posiadasz pomiary tętna podaj średnią z treningów.
76

Jak dużo chodzisz w ciągu dnia?

Jeśli masz możliwość sprawdź dane w swoim smartwatchu/telefonie średnią liczbę wykonywanych kroków w tygodniu/miesiącu
77

Czy doświadczasz dużej ilości stresu w swoim życiu?

Oceń w skali od 1 do 5 (gdzie 1 oznacza bardzo mało, a 5 bardzo dużo)
78

W jaki sposób radzisz sobie ze stresem i trudnymi emocjami?

np. poprzez jedzenie, uprawianie sportu, spędzanie czasu z bliskimi, poprzez jogę, ćwiczenia oddechowe, pracę z psychologiem/psychoterapeutą? Jeśli nad tym nie pracujesz to też daj znać.
79

Pytania, na które chcesz poznać odpowiedzi w trakcie trwania konsultacji:

Kwestionariusz zdrowotno-żywieniowy

Jeśli masz problem z cerą, to pamiętaj, aby przesłać mi dodatkowo na maila zdjęcia cery bez makijażu.

Jeśli Twoim celem jest odchudzanie, to dołącz również zdjęcia sylwetki.

background