.

Údaje o klientovi

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
Údaje o novém klientovi
1

Jméno a příjmení

2

Datum narození

3

Adresa

4

Email

5

Telefon

6

Pojišťovna

Vyberte jednu nebo více odpovědí
7

Problém, který chcete řešit

8

Psychomotorický vývoj

Vyberte jednu nebo více odpovědí
9

Aktuální stav motoriky

Vyberte jednu nebo více odpovědí
10

Vývoj řeči

Vyberte jednu nebo více odpovědí
11

Aktuální stav řeči

Vyberte jednu nebo více odpovědí
12

Příjem potravy

Vyberte jednu nebo více odpovědí
13

Zlozvyky

Vyberte jednu nebo více odpovědí
14

Senzitivita (citlivost)

Vyberte jednu nebo více odpovědí
15

Péče dalších specialistů

Vyberte jednu nebo více odpovědí
16

Zařazení do kolektivního zařízení

Vyberte jednu nebo více odpovědí
17

Hra

Stručně popište, s čím si dítě hraje nejraději a jak
18

Další

Doplňte cokoliv, co si myslíte, že je důležité
19

Dotazník vyplnil/a

V případě nezletilého klienta, napište jméno a vztah k dítěti
Údaje o novém klientovi
Údaje o novém klientovi
Údaje o novém klientovi