.
Údaje o klientovi
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Spustit dotazník teď
Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
Údaje o novém klientovi
1
Jméno a příjmení
2
Datum narození
3
Adresa
4
Email
5
Telefon
6
Pojišťovna
Vyberte jednu nebo více odpovědí
VZP
ZPMV
OZP
ČPZP
VoZP
RBP
ZPŠ
Jiná
7
Problém, který chcete řešit
8
Psychomotorický vývoj
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Běžný vývoj
Některá fáze byla přeskočena nebo byla něčím nápadná (např. plazení, lezení)
Byl spíše rychlý
Byl spíše pomalý
Jiná
9
Aktuální stav motoriky
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Je obratná/ý, má rád/a průlezky, houpačky, kolotoče, nebojí se
Naučil/a se bez problémů jezdit na kole, odrážedle (lyžích, bruslích)
Při pohybových aktivitách (např. na průlezkách) je opatrný/á
Trvalo déle naučit se jezdit na odrážedle, kole nebo se to dosud nenaučil/a
Jiná
10
Vývoj řeči
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Běžný vývoj
Chybělo pohrávání si se zvuky v prvních měsících
Jako miminko zvuky vydával/a, ale ustalo to
Objevila se první slova, ale následně se vytratila
Mluvil/a hodně, ale od počátku a dlouho nesrozumitelně
Zpočátku běžný vývoj, ale nedokončil se vývoj některých hlásek
Jiná
11
Aktuální stav řeči
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Řeč je srozumitelná, jen chybí nebo jsou nepřesné některé hlásky
Obtíže ve vyjadřování
Často se objevují gramatické chyby
Řeč je neplynulá (opakuje celé slova, slabiky, hlásky nebo je protahuje)
Řeč je příliš rychlá
Řeč je nesrozumitelná
Mluví minimálně
Dorozumívá se pomocí gest nebo má jinou formu komunikace (např. znaky, obrázky, makaton)
Nedorozumí se s okolím
Mluví, ale řeč není funkční
Jiná
12
Příjem potravy
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Kojení - bylo
Jí všechno - tuhou i kašovitou stravu
Upřednostňuje kašovitou stravu
Upřednostňuje tvrdou stravu
Pije z hrníčku
Pije z dětšké láhve
Malá variabilita potravin
Jiná
13
Zlozvyky
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Měl/a dlouho dudlík
Má dudlík
Cucá si prst
Dává do pusy části oblečení - např. výstřih, rukávy
Jiná
14
Senzitivita (citlivost)
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Nevadí mu/ji žádné zvuky ani materiály
Vadí mu/ji některé zvuky
Vadí mu/ji některé materiály
Jiná
15
Péče dalších specialistů
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Neurologie
Psychologie
Psychiatrie
ORL
Foniatrie
Alergologie
Fyzioterapie
Ergoterapie
PPP (Pedagogicko psychologická poradna)
SPC (Speciálně pedagogické centrum)
Jiná
16
Zařazení do kolektivního zařízení
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Ne
ZŠ
MŠ
Jiná
17
Hra
Stručně popište, s čím si dítě hraje nejraději a jak
18
Další
Doplňte cokoliv, co si myslíte, že je důležité
19
Dotazník vyplnil/a
V případě nezletilého klienta, napište jméno a vztah k dítěti
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Údaje o novém klientovi
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Údaje o novém klientovi
Pokračovat
Vytvořit dotazník
Údaje o novém klientovi
Odeslat
Vytvořit dotazník