Kwestionariusz dla palaczy

Dzień dobry,

niech pan/pani poświęci kilkanaście minut na uzupełnienie poniższego kwestionariusza.

1. Najczęściej Pan/Pani pali:

  • Papierosy
  • Buciory
  • Fajkę wodną
  • Fajkę

2. Posiada Pan/Pani papieros elektroniczny?

  • Tak
  • Nie

3. Papierosy Pan/Pani pali:

  • Klasyczne
  • Elektroniczne
  • Nie palę

4. Ile papierosów Pan/Pani codziennie pali?

  • 0 szt
  • 1 - 5 szt
  • 6 - 10 szt
  • 11 - 20 szt
  • 21 - 40 szt

5. Niech Pan/Pani napisze ulubioną markę tytoniu:

500

6. Jak często Pan/Pani pali?

  • Kilka razy dziennie
  • Raz dziennie
  • Kilkakrotnie do tygodnia
  • Rzadziej

7. Ile pieniędzy miesięcznie Pan/Pani wydaje dla zakupienia jakichkolwiek towarów tytoniowych?

  • 1 - 16 zł
  • 17 - 83 zł
  • 84 - 167 zł

8. Palenie:

  • Tak
  • Częściowo
  • Nie

jest dla pana/pani przyjemnością

  • Tak
  • Częściowo
  • Nie

pana/panią uspokaja

  • Tak
  • Częściowo
  • Nie

Jest drogie

  • Tak
  • Częściowo
  • Nie

Jest częścią życia

  • Tak
  • Częściowo
  • Nie

9. Zakres, w jakim Pan/Pani zgadza się z poniższymi pytaniami:

  • Zgadzam się
  • Raczej się zgadzam
  • Raczej się nie zgadzam
  • Nie zgadzam się

W restauracjach nie powinno się palić

  • Zgadzam się
  • Raczej się zgadzam
  • Raczej się nie zgadzam
  • Nie zgadzam się

Na przystankach nie powinno się palić

  • Zgadzam się
  • Raczej się zgadzam
  • Raczej się nie zgadzam
  • Nie zgadzam się

Na miejscach publicznych nie powinno się palić

  • Zgadzam się
  • Raczej się zgadzam
  • Raczej się nie zgadzam
  • Nie zgadzam się

Palenie jest ciągle aktualne

  • Zgadzam się
  • Raczej się zgadzam
  • Raczej się nie zgadzam
  • Nie zgadzam się

W pracy nie powinno się palić

  • Zgadzam się
  • Raczej się zgadzam
  • Raczej się nie zgadzam
  • Nie zgadzam się

10. Chcę przestać palić:

  • Tak
  • Nie

11. Niech pan/pani wypisze nazwy różnych rodzajów papierosów, które pan/pani zna:

500

Powered by
Wszystkie szablony Survio

Zaloguj się

Kontynuować

Zapomniałeś hasła?